Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 家庭人口（填空題）
Q5. 出生年月（填空題）
Q6. 性格（填空題）
Q7. 出生史（填空題）
Q8. 既往病史（填空題）
Q9. 是否過(guò)敏體制（單選題）
是
否
Q10. 過(guò)敏源（填空題）
Q11. 身體發(fā)育狀況（填空題）
Q12. 認(rèn)知(感知、思維、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言能力等)（單選題）
A.弱
B.較弱
C.一般
D.較好
E.好
Q13. 是否單親或離異家庭（單選題）
是
否
Q14. 意志(堅(jiān)持力、自制力、抗挫力等)（單選題）
A.弱
B.較弱
C.一般
D.較好
E.好
Q15. 社會(huì)化能力(自我意識(shí)、同伴關(guān)系、交往、社會(huì)適應(yīng)性能力等)（單選題）
A.弱
B.較弱
C.一般
D.較好
E.好
Q16. 是否獨(dú)生子女（非獨(dú)生排行第幾）（填空題）
Q17. 情緒情感(表達(dá)與控制能力，如愛(ài)身邊人、愛(ài)集體、不亂發(fā)脾氣等)（單選題）
A.弱
B.較弱
C.一般
D.較好
E.好
Q18. 姓名（填空題）
Q19. 家庭周邊環(huán)境狀況：（多選題）
市場(chǎng)
公園
KTV
學(xué)校
鐵路
.生活小區(qū)
街道
其他
Q20. 父親姓名（填空題）
Q21. 母親姓名（填空題）
Q22. 父母教養(yǎng)方式：（單選題）
A.民主型
B.專斷型
C.放縱型
D.溺愛(ài)型
Q23. 親子關(guān)系：（單選題）
A.疏遠(yuǎn)
B.較疏遠(yuǎn)
C.較親近
D.親近
