Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份（單選題）
學(xué)生。所在班級(jí)班號(hào)
老師
Q5. 詳細(xì)家庭住址（填空題）
Q6. 身份證后四位（填空題）
Q7. 本人或共同居住人是否有在隔離或管控中（單選題）
是（本人或是共同居住人））
否
Q8. 所到重點(diǎn)場(chǎng)所及時(shí)間（如無(wú)，請(qǐng)說(shuō)明被要求管控原因）（填空題）
Q9. 接觸史（多選題）
1密
被封控校內(nèi)
未被封控校內(nèi)
2密
Q10. 是否向社區(qū)報(bào)備（單選題）
是
否
Q11. 是否核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q12. 具體管控措施（單選題）
集中隔離
居家隔離
居家健康監(jiān)測(cè)
Q13. 管控起止時(shí)間（填空題）
Q14. 集中隔離酒店或?qū)W校名稱(chēng)（填空題）
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
