Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你的班級（數(shù)字即可，如“3”代表3班）（填空題）
Q6. 你最近有沒有因為成績有較大退步、作業(yè)太多太難等原因，感到學習壓力突然增大?（單選題）
基本沒有
有一點
有，比較嚴重
Q7. 你最近有沒有與父母發(fā)生沖突，如爭吵等?（單選題）
基本沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q8. 你最近有沒有向異性表白失敗的經(jīng)歷?（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴重
Q9. 你最近有沒有與老師或同學發(fā)生沖突?（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴重
有嚴重沖突，關(guān)系緊張
Q10. 你最近有沒有被別人欺負?（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q11. 你家里最近有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題?（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q12. 你身邊最近有沒有發(fā)生親人死亡或重病重傷的事情?（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴重
有，受到的打擊很嚴重
Q13. 你自己最近有沒有生病?（單選題）
沒有
最近身體有點問題，但不嚴重
最近得了很嚴重的病
Q14. 你最近會不會對以往感興趣的娛樂活動突然不再感興趣?（單選題）
不會
好像有一點
表現(xiàn)得非常明顯
Q15. 你最近有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如突然變得煩躁不安、易發(fā)脾氣等)?（單選題）
沒有
好像有一定
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 你最近有沒有故意傷害自己的身體?（單選題）
沒有
好像有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q17. 你最近有沒有睡眠困難(如晚上很難入睡、早上醒得很早而且醒后無法再入睡)?（單選題）
沒有
有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q18. 你最近有沒有過自殺的想法或計劃?（單選題）
沒有
偶爾一兩次
經(jīng)常都有
Q19. 你最近有沒有“要和親人或好朋友做最后的告別”的想法?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q20. 你最近會不會認為自己很沒用?（單選題）
不會
有時這么認為
經(jīng)常這么認為
Q21. 你最近有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q22. 你感到有人關(guān)心愛護你嗎?（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q23. 你最近有沒有覺得自己反應(yīng)遲鈍，很難和別人順利交流?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q24. 假如你要離開這個世界，你會留戀這個世界嗎?（單選題）
會，我真的非常留戀
會，但是我可以放得下
完全不會
Q25. 你感到有人能夠幫助你嗎?（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q26. 假如你要離開這個世界，你覺得自己有沒有牽掛的人?（單選題）
有
有，但很少
完全沒有
Q27. 你最近有沒有“自己被周圍人孤立”的感覺?（單選題）
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
