Q1. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q2. 今日有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q3. 今日體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 有無其他不適？（無不適填無，有其他不適請說明））（填空題）
Q6. 周圍人群中（含居住小區(qū)）是否有接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？或者是否知道周圍人群中有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
否
Q7. 如上題填“有”請說明，填寫詳細地址和發(fā)生時間。如上題填“否”此題跳過。（填空題）
Q8. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有，發(fā)生時間
Q9. 如上題填“有”請描述患者姓名，與申報人關系及診治情況。如上題填“無”此題跳過。（填空題）
Q10. 近日是否與確診病例接觸。（單選題）
是
否
如果有接觸請?zhí)顚懡佑|時間
Q11. 姓名（填空題）
Q12. 對于我們本次調查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
Q13. 請您留下您的手機號（填空題）
