Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 現(xiàn)是否在溫州（單選題）
是
否
Q5. 您的地理位置:（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 有，請說明（填空題）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
Q19. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
